Hemoragična Možganska Kap - Vzroki, Simptomi In Posledice, Zdravljenje In Napoved

2024 Avtor: Josephine Shorter | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2023-12-16 21:48

Hemoragična kap

Hemoragična kap je diagnosticirana pri 7-8% bolnikov z nevropatologijo. Za bolezen je značilna huda patogeneza s smrtnostjo do 50% in invalidnostjo do 80%.

Pravočasno odkrivanje prvih znakov bolezni in hitra dostava bolnika na kliniko za približno 15% poveča verjetnost ugodnega izida hemoragične kapi.

Kaj je hemoragična kap?

Nozološka oblika vključuje dva izraza: "krvavitev" je krvavitev, beseda "možganska kap" pa pomeni infarkt (ishemično nekrozo) dela možganov.

Hemoragična kap je hipertenzivna krvavitev v možganskem parenhimu, ki jo spremljajo akutne motnje možganske cirkulacije, izguba funkcij prizadetega območja, razvoj patogeneze v jedru in perifokalnem (okoli jedra) območju. Bolezen se kaže s splošnimi in lokalnimi nevrološkimi simptomi.

Hemoragična kap je predvsem zaplet hipertenzije.

Hujša patogeneza v primerjavi z ishemično kap je povezana s kumulativnim učinkom:

• Krvavitev v možganskem tkivu, stiskanje okoliških posod;
• Vnetni nekrotični procesi v jedru možganske kapi;
• Distrofični in vnetni procesi na obrobju jedra.

Obstajata dve glavni vrsti možganskih krvavitev različnega izvora:

• Hemoragična kap (GI) - krvavitev / prepustnost možganskega parenhima;
• Subarahnoidne krvavitve (SAH) - krvavitve v možganski skorji netravmatske narave, ki nikakor niso povezane z žilnimi malformacijami.

Ob prvem opazovanju bolnika se krvavitve diagnosticirajo kot intracerebralni hematom (IMH). Diferenciacija se izvaja v kliniki na podlagi rezultatov instrumentalne (MRI, CT) vizualizacije struktur možganov in lobanje.

Obstaja več možnosti za lokalizacijo možganskih krvavitev, in sicer:

• Putamenal lateral (lateral) - na strani notranje kapsule;
• Subkortikalna (subkortikalna);
• Lobar - v prvem možganskem režnju;
• Talamična (medialna) - nahaja se proti sredini notranje kapsule;
• Mešano;
• Mali možgani;
• Steblo (pločnik).

Putamenalne kapi so zelo razširjene - predstavljajo do polovice vseh vrst hemoragičnih kapi, subkortikalne in talamične kapi so manj pogoste - približno 15% za vsako vrsto. Krvavitve v možganih in možganskem deblu so veliko manj pogoste - do 8% vseh možganskih kapi.

Najtežje telesne lezije so masivne krvavitve na možganski polobli, trupu ali možganih. Hemoragične kapi se pogosteje razvijejo pri moških, ki so nagnjeni k hipertenziji in imajo slabe navade. Verjetnost možganske krvavitve se s starostjo povečuje.

Pri ženskah, starih od 30 do 40 let, je tveganje za hemoragično možgansko kap povezano z rojstvom otroka in poporodnim obdobjem in je posledica nanosa močnih rojstnih / poporodnih krvavitev zaradi kršitev kardiovaskularnega sistema.

Vsebina:

• Simptomi hemoragične kapi
• Vzroki hemoragične kapi
• Koma s hemoragično kapjo
• Opravljen zdravstveni in socialni pregled
• Zdravljenje hemoragične kapi

Simptomi hemoragične kapi

Znanih je več kot sto različnih kliničnih simptomov hemoragične kapi; možna je tudi transformacija ishemične kapi v hemoragično. To močno zaplete diferencialno diagnozo bolezni. Primarne znake, ki kažejo na možgansko kap, je treba določiti z opisom bolnikovih občutkov, sprememb govora, močnega glavobola, motene zavesti.

Uporabite tudi preproste teste za zaznavanje kapi (tukaj)

Možni predhodniki hemoragične kapi

• Mravljinčenje, otrplost polovice obraza;
• Hude ostre bolečine v očeh, delna izguba vida;
• Nenadna izguba ravnotežja;
• Težave z razumevanjem govora.

Pojavijo se tik pred napadom, vendar niso obvezni znaki GI.

Za hemoragično kap je bolj značilen nenaden pojav bolezni. Na predvečer ali tik pred napadom je možen stres v obliki fizičnega in / ali čustvenega stresa.

Pozor! Kateri koli od naslednjih znakov, pa tudi drugi simptomi, ki kažejo na nenadno motnjo vitalnih funkcij, so razlog za nujni klic rešilca (algoritem za klic rešilca je tu).

Med telefonskim pogovorom z operaterjem je treba jasno opisati znake možganske kapi pri pacientu.

Znaki hemoragične kapi pri zavestni osebi:

• Glavobol, ki hitro narašča;
• Slabost, bruhanje;
• Palpitacije srca;
• Nestrpnost do močne svetlobe, "krogov" in "mušic" pred očmi;
• pareza, paraliza rok, nog, obraznih mišic;
• Težave z govorom.

Znaki hemoragične kapi pri nezavestni osebi:

Ne poskušajte pripeljati bolnika k zavesti!

Obstajajo štiri različne stopnje regresije zavesti. Lahko jih neodvisno opredelimo na naslednji način:

• Osupljiv - nerazumljiv pogled pacienta, šibek odziv na druge;
• Zaspanost - spominja na sanje z odprtimi očmi, pogled je usmerjen v vesolje
• Stupor - spominja na globok spanec, šibko reakcijo zenic, rahel dotik roženice pacientovega očesa spremlja reakcija, refleks požiranja je ohranjen;
• Koma - globok spanec, ni reakcij.

Epileptiformni napad (podoben epilepsiji) je tudi eden od možnih prvencev hemoragične kapi. Običajno se ta simptom pojavi pri 10% bolnikov z lobarno kapjo.

V primeru okvare zavesti je treba preprečiti, da bi jezik poniknil, da se prepreči prekrivanje dihalnih poti. Pred prihodom rešilca je treba žrtev položiti v vodoravni položaj, rahlo dvignjeno glavo.

Do 90% bolnikov z GI ima ob sprejemu na kliniko motnje zavesti. Pri nekaterih bolnikih je regresija zavesti postopna, od osupljive in nižje, do kome. Ob prvih znakih kapi morate takoj poklicati rešilca. Zelo pomembno je!

Verjetnost smrti pri hemoragični možganski kapi, odvisno od bolnikovega stanja:

• Čista zavest - do 20%
• Omamljanje - do 30%;
• Zaspanost (rahla zamegljenost zavesti) - do 56%;
• Sopor (podporo - globoka depresija zavesti) - do 85%
• Koma - do 90%.

Vzroki hemoragične kapi

V približno 2-15% primerov vzroki za hemoragično kap ostanejo neprepoznani. V zgodovini 25% bolnikov se omenjajo akutne motnje cerebralne cirkulacije neznane etiologije.

Glavni dokazani vzroki hemoragične kapi:

• Arterijska hipertenzija;
• Kajenje;
• Sladkorna bolezen;
• Dislipidemija;
• Atrijska fibrilacija;
• Bolezni srca in ožilja;
• Asimptomatska stenoza karotidnih arterij;
• Anemija srpastih celic;
• Debelost;
• Sedeči življenjski slog.

Razlogi za GI, ki jih lahko oseba popravi sama

Preprosto redno preprečevanje kapi, ki temelji na poznavanju patofiziologije srčno-žilnega sistema, zmanjša tveganje za možgansko kap in prezgodnjo smrt ljudi, ki skrbijo za svoje zdravje, za 10-30%.

Arterijska hipertenzija

Visok krvni tlak je zabeležen pri 70-80% preživelih po možganski kapi

Dolgotrajno hipertenzijo spremlja ateroskleroza, izguba elastičnosti, prisilna vazodilatacija in stanjšanje njihovih sten. Močan skok krvnega tlaka lahko povzroči razpoko sten možganskih žil.

Priporočeni krvni tlak (BP):

• Moški / ženske, mlajše od 40 let:

  • optimalno - 120/80 mm Hg;
  • normalno - 130/85 mm Hg

• Moški:

  • od 40 do 49 let - 150/98 mm Hg
  • od 49 do 79 let - 155/103 mm Hg

• Ženske:

  • od 40 do 49 let 150/94 mm Hg
  • od 49 do 79 let 177/97 mm Hg

Korekcija krvnega tlaka z zdravili je pomemben dejavnik pri preprečevanju možganske kapi. Zmanjšanje tlaka za 5 mm Hg. zmanjša tveganje za možgansko kap za 14%, smrtno tveganje za 7%.

Popravek je treba začeti pod pritiskom:

• nad 140/90 pri populaciji ljudi brez bolezni srca in ožilja v anamnezi;
• nad 130/85 v populaciji ljudi, ki trpijo za ishemično boleznijo srca, sladkorno boleznijo, ledvično boleznijo, cerebrovaskularnimi patologijami.

Za samokontrolo krvnega tlaka so priporočljivi samodejni in polavtomatski tonometri z manšeto za ramo ali zapestje (Omron, Nissei in drugi). Za izbiro zdravil se je treba dogovoriti s kardiologom. Napotitve k kardiologu "po kvoti" lahko dobite pri splošnem zdravniku v lokalni polikliniki. Pregled lahko opravite tudi proti plačilu v kardiološkem centru.

Dislipidemija

Kršitev metabolizma lipidov s presežkom holesterola z nizko gostoto vodi do zožitve lumna možganskih žil, poslabšanja prehrane živčnega tkiva, zmanjšanja možganske funkcije in razvoja ateroskleroze.

Ateroskleroza, tudi v subklinični fazi, je vzrok za pojav hemoragične kapi. Običajna raven:

• skupni holesterol - do 5,0 mmol / l;
• lipoproteini z nizko gostoto (LDL) - 2,6-3,3 mmol / l;
• lipoprotein visoke gostote (HDL) - 1,03-1,52 mmol / l.

Pri povišani ravni LDL se je treba o izbiri zdravil dogovoriti s terapevtom. Popravek ravni holesterola izvajajo farmakološka sredstva - statini, fibrati, niacin. Statini so zelo učinkoviti pri ishemičnih kapi, manj učinkoviti pri možganskih krvavitvah.

Diabetes

Vrednosti plazemske glukoze na tešče:

• manj kot 6,1 mmol / l - normalna raven;
• od 6,1 do 7,0 mmol / l - znanilec motenj presnove ogljikovih hidratov;
• več kot 7,0 mmol / l - diabetes mellitus (potrebna je klinična potrditev).

Vse podrobne informacije o diabetesu mellitusu (tukaj)

Odčitki glukoze v krvi se razlikujejo. Prenosni stroji za samokontrolo glukoze v krvi so na voljo v prodaji. Stroji imajo vgrajeno funkcijo obveščanja o visoki / nizki glukozi. V Rusiji so za uporabo priporočljivi prenosni merilniki glukoze v krvi iz serij OneTouch, Omelon in drugi. Terapevtska prilagoditev presnove ogljikovih hidratov se dogovori z zdravnikom; izbira zdravil je odvisna od vrste diabetesa.

Nosečnost in poporodni pogoji

Hemoragična kap v poporodnem obdobju je diagnosticirana pri 30% vseh možganskih kapi pri ženskah, starih od 30 do 40 let

Subkortikalne krvavitve so pogostejše, redkeje - krvavitve v parenhimu. Krvavitve običajno nastanejo zaradi velike izgube krvi ob rojstvu in s tem povezanih motenj v kardiovaskularnem sistemu. Zdravljenje se izvaja ob upoštevanju narave ugotovljene patologije.

Kajenje

Kajenje je eden glavnih vzrokov kapi. Dokazan je spodbudni učinek nikotina na patogenezo ateroskleroze. Opustitev kajenja znatno zmanjša tveganje za možgansko kap. (glejte tabelo za oceno kardiovaskularnega tveganja SCORE)

Sedeči življenjski slog

Poziv k ukvarjanju s športom velja bolj za mlade. Za starejše in starejše je dovolj, da izvajate zmerne fizične vaje v skupini iste starosti ali pa redno hodite po svežem zraku.

Akutno obdobje hemoragične kapi

Ko je bolnik sprejet v kliniko pred nujnimi terapevtskimi ukrepi, se izvede nevrosliko možganov in klinična ocena bolnikovega stanja.

Simptomi akutnega obdobja prebavil, ki so pomembni za določanje prognoze bolezni

Naslednji simptomi se štejejo za neugodne (razen motenj zavesti):

• Prostornina hematoma v možganski snovi je večja od 7 cm ³;
• Prostornina intraventrikularne krvavitve je večja od 2 cm ³;
• Pacientova starostna skupina je stara od 60 let in več;
• Arterijska hipertenzija;
• Sočasna kronična patologija;
• Dislokacijski sindromi.

Dislokacijski sindromi so klinične manifestacije akutnih cerebralnih motenj, ki se razvijejo kot posledica patološkega širjenja volumna možganov, ko se spremeni njegovo normalno mesto (lokacija) v lobanji.

Obstaja devet različic premika medule v lobanji glede na običajno lokacijo, vključno z dvema glavnima, ki sta ključnega pomena pri možganski kapi.

Za premik možganov proti anatomskim strukturam so značilni naslednji simptomi:

• Temporo-tentorialno, cerebelarno-tentorialno zagozdenje - spremljajo ga nistagmus (ritmični gibi zrkel), pareza pogleda (pogled ne more slediti gibanju predmeta), zmanjšan odziv na svetlobo, mišična atonija, aritmija na EKG;
• Marebelarni mandlji v foramen magnum - skupaj s patološkimi vrstami aritmičnega dihanja, izginotjem žrela refleks, zmanjšan mišični tonus in krvni tlak

Drugi simptomi neugodne prognoze intrakranialne krvavitve

Študijo naj izvaja samo usposobljen zdravnik, saj lahko neustrezne manipulacije poslabšajo bolnikovo resno stanje.

Simptomi so naslednji:

• Anisocoria - različni premeri zenic;
• Zmanjšana odzivnost zenic na svetlobo;
• Pozitiven okulocefalni refleks - pri osebi v komi, ko je glava prisilno obrnjena, so zenice premaknjene v smeri, ki je nasprotna nagibu;
• Bulbarjev sindrom - oslabljen govor, izgovorjava in požiranje zvoka, letargija mišic jezika in ustnic;
• Pseudobulbarni sindrom - enaki znaki kot pri bulbarnem sindromu, vendar ni letargije mišic jezika in ustnic, vendar obstaja nerazumen jok in smeh bolnika.

Bolnikovo stanje se preučuje v dinamiki patogeneze. Za hemoragične kapi sta značilna dva vrhunca poslabšanja bolezni, ki sovpadata z največjo smrtnostjo bolnikov:

• Drugi ali četrti dan - vrh je povezan z začetkom patogeneze v žarišču hemoragične kapi;
• Deseti dvanajsti dan - vrh je posledica dodajanja zapletov patogeneze.

Koma s hemoragično kapjo

Približno 90% bolnikov s HI v stuporju ali komi umre v prvih petih dneh, kljub intenzivni terapiji

Motnje zavesti so značilne za številne patologije, ki se kažejo v zaviranju funkcij mrežaste tvorbe možganov.

Možganske disfunkcije se razvijejo pod vplivom:

• Endo- in eksotoksini - derivati končnih produktov presnove;
• Možgansko stradanje kisika in energije;
• Presnovne motnje v možganskih strukturah;
• Širitev volumna možganske snovi.

Najpomembnejši pri razvoju kome so acidoza, možganski edem, zvišan intrakranialni tlak, motena mikrocirkulacija možganov in krvnih tekočin.

Koma vpliva na delovanje dihal, izločanje (ledvice), prebavo (jetra, črevesje).

Odstranjevanje iz kome doma je nemogoče in zelo težko tudi v intenzivni negi.

Klinična opredelitev kome se izvaja v skladu z GCS (Glasgow Coma Scale), uporabljajo se nekatere druge metode, ki so pomembne za zdravnike. Obstajajo štiri stopnje kome. Najlažji je prvi, brezupno stanje pacienta pa ustreza četrti stopnji kome.

Opravljen zdravstveni in socialni pregled

Bolnik, ki je pretrpel možgansko kap, je opredeljen kot začasno invalidna oseba (TD). Ob neugodni napovedi poroda se po 3 mesecih od začetka zdravljenja postavi vprašanje, kako osebo poslati na zdravstveni in socialni pregled (MSE) na pregled za:

• Invalidnost (možnosti za obnovitev funkcij ni);
• Nadaljevanje zdravljenja na bolniški (obstaja možnost pozitivne dinamike in obnove funkcij).

Urad ITU sprejme odločitev na podlagi podatkov objektivnega pregleda bolnika, rezultatov instrumentalnih in laboratorijskih študij.

Kaj je treba upoštevati pred invalidskim pregledom?

Katere zdravnike morate prestati?

Klinična poročila, ki jih zahteva urad ITU:

• Kardiolog;
• Endokrinolog;
• Okulist;
• Nevrolog / terapevt.

Seznam laboratorijskih in instrumentalnih študij, ki jih zahteva urad ITU:

• Splošni in biokemični parametri krvi;
• EKG, reoencefalografija (REG), elektroencefalogram (EEG);
• Računalniška tomografija (CT), slikanje z magnetno resonanco (MRI);
• Rentgen v različnih projekcijah lobanje in vratnih vretenc, tudi s kontrastom;
• Dopplerjev ultrazvok žil vratu in možganov (USDG) / transkranialni Doppler (TCD);
• Lumbalna punkcija (če je navedena).

Strokovnjaki urada ITU opravijo pregled bolnikove sposobnosti za delo v skladu z več kazalniki, vključno z upoštevanjem:

• Resnost piramidnih motenj (sposobnost gibanja, sposobnost premagovanja ovir, usklajevanje položaja telesa v vesolju, resnost pareze;
• Resnost ekstrapiramidnih motenj (težave z govorom, počasnost pri običajnih dejanjih, horea, atetoza, koreoatetoza, hemibalizem, mioklonus, hemispazem obraza);
• Stanje funkcij organov vida (hemianopsija, zožitev vidnega polja, amauroza, ambliopija, vidna agnozija, zmanjšan podroben vid);
• Stanje možganskih funkcij (afazija, motorični primanjkljaj, težave v komunikaciji);
• Epileptični napadi (žariščni / delni, splošni);
• Okvare duševne funkcije (astenija, demenca, zmanjšan intelektualni status, kognitivne napake).

Dejavniki, ki jih je Komisija ITU upoštevala pred odločitvijo:

• Neugoden potek bolezni, možnost ponovitve možganske kapi;
• Nejasna napoved dela, vztrajanje možganskih motenj, počasno okrevanje funkcij;
• Nezmožnost vrnitve na delo, zmanjšanje intelektualnih in fizičnih sposobnosti pod raven, potrebno za nadaljevanje dela pod enakimi pogoji.

Skupine invalidov za hemoragično kap:

Skupina III vključuje vrnitev na delo, pri čemer se upošteva potreba po ustvarjanju lažjih delovnih pogojev;

Skupina II predvideva, da obstajajo omejitve glede gibljivosti, orientacije in samopostrežbe;

Skupina I predpostavlja izrazite okvare, izgubo samopostrežne sposobnosti in gibljivosti ter zmanjšanje inteligence.

Lestvica rezultatov možganske kapi in Barthelov indeks (tukaj)

Zdravljenje hemoragične kapi

Obstaja splošno sprejet algoritem za izbiro metode zdravljenja hemoragične kapi.

Operacija

Kirurška taktika je indicirana za:

• Lobarne in stranske krvavitve srednjega in velikega obsega;
• Poslabšanje bolnikovega stanja v dinamični študiji CT / MRI;
• Hematomi malih možganov in možganskega debla, ki povzročajo nevrološke simptome.

Kontraindikacije za kirurško taktiko:

• Globoka koma z disfunkcijami stebla (100% smrtnost);
• Medialni hematomi katere koli velikosti (umrljivost 90-100%).

Konzervativna terapija je indicirana za:

• Stabilno stanje bolnika in odsotnost nevroloških primanjkljajev;
• Majhni supratentorialni hematomi.

Obstajata dva glavna pristopa k izvedbi operacije, in sicer:

• Klasični mikronevrokirurški posegi;
• Endoskopske tehnike mikronevrokirurgije.

Vizualno preverjanje hematomov pred operacijo vključuje CT, MRI študije, cerebralno angiografijo in druge študije, če je indicirano.

Kirurški poseg je predpisan glede na rezultate nevroslikovanja:

• Prostornina VMG je večja od 30 ml;
• Izpah možganskih cistern;
• Poslabšanje kliničnega in nevrološkega statusa.

Glede na kvalifikacijsko usposabljanje kirurške ekipe najboljše rezultate kaže endoskopska tehnika (nežna, omogoča vizualizacijo votline operacije). Klasična metoda mikrokirurškega posega je dobra za težave pri nadzoru homeostaze možganskega tkiva.

Konzervativna terapija in preventiva

Tu dajemo zdravila različnih farmakoloških skupin, ki se uporabljajo za zdravljenje akutnega obdobja hemoragične kapi. V akutnem obdobju hemoragične kapi je potrebna regulacija krvnega tlaka in angiospazma.

Antihipertenzivna zdravila:

• Selektivni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (Atenolol, Metoprolol, Betaxolol, Bisoprolol, Nebivolol, Esmolol, Acebutolol);
• Neselektivni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
• Mešani zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (karvedilol, labetalol).

Antagonisti kalcija:

• Prva generacija (Isoptin, Finoptin, Fenigidin, Adalat, Corinfar, Kordafen, Cordipin, Diazem, Diltiazem);
• Druga generacija (galopamil, anipamil, falipamil, isradipin / Lomir, amlodipin / norvasc, felodipin / plendil, nitrendipin / oktidipin, nimodipin / nimotop, nikardipin, lacidipin / lazipil, riodipin / foridon);
• Tretja generacija (Klentiazem).

Spazmolitiki:

• Neposredno delovanje (Papaverin, No-shpa, Drotaverin, Nitroglicerin, Otilonia bromid, Mebeverin, Galidor, Gimekromon);
• Posredno delovanje (Aprofen, Ganglefen, Atropin, Difacil, Buscopan).

Zaviralci ACE (angiotenzinske konvertaze):

• Sulfhidrilna skupina (benazepril, kaptopril, zofenopril);
• Karboksilna skupina (cilazapril, enalapril, lizinopril, perindopril, kvinapril, ramipril, spirapril, trandolapril);
• Fosfinilna skupina (fosinopril).

Naslednja pomožna zdravila se uporabljajo za zdravljenje hemoragične kapi:

• Pomirjevala (Diazepam, Elenium, Fenobarbital);
• Hemostatični (Dicinon / Etamsylate, Rutin, Vikasol, Askorbinska kislina);
• Antiproteaza (Gordox, Contrikal);
• Multivitamini z mikro in makro elementi (kalcijev pantotenat, kalcijev glukonat);
• Antifibrinolitik (gama-aminokaprojska kislina, reopoliglucin);
• Nootropni (korteksin);
• Odvajala (Regulax, Glaxena).

Zdravila za uravnavanje intrakranialnega tlaka in možganskega edema:

• Diuretiki (Manitol, Lasix);
• Kortikosteroidi (deksametazonzon);
• Nadomeščanje plazme (Reogluman).

Tako je hemoragična kap huda oblika akutne cerebrovaskularne nesreče, za katero je značilna visoka stopnja umrljivosti in invalidnosti. Obdobje okrevanja lahko traja do dve leti. Cilj rehabilitacije je poučiti bolnika, kako premagovati nevrološke pomanjkljivosti. Invalidnost spremlja znatno zmanjšanje kakovosti življenja bolnika in njegovega okolja.

Avtor članka: Sokov Andrey Vladimirovich | Nevrolog

Izobrazba: Leta 2005 je opravil prakso na Prvi moskovski državni medicinski univerzi IM Sechenov in prejel diplomo iz nevrologije. Leta 2009 zaključil podiplomski študij na področju "Živčne bolezni".