Izkoreninjenje Helicobacter Pylori - Prva, Druga In Tretja Linija Zdravil, Protokol

2024 Avtor: Josephine Shorter | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2024-01-17 02:18

Izkoreninjenje Helicobacter pylori: katero zdravilo izbrati?

Pred pol stoletja je bilo več teorij, ki ponujajo svojo različico vzrokov za čir na želodcu in črevesju. Prelomna točka je bila leta 1979, ko je bilo kot rezultat znanstvenih raziskav dokazano, da je glavni vir te težave bakterija Helicobacter pylori, ki običajno srečno obstaja v prebavnem traktu več kot polovice vseh predstavnikov človeštva. Vsako zmanjšanje imunske obrambe je dober razlog za razmnoževanje kolonij Helicobacter pylori. Za zdravljenje heliobakterioze so bile ustvarjene sheme za izkoreninjenje patogenih bakterij iz človeškega telesa.

Vsebina:

• Shema izkoreninjenja Helicobacter pylori
• Prva linija izkoreninjenja Helicobacter pylori
• Druga linija izkoreninjenja Helicobacter pylori
• Tretja linija izkoreninjenja Helicobacter pylori
• Izbira zdravil, če je potrebno ponoviti potek eradikacijske terapije
• Protokol zdravljenja helicobacter pylori pri odraslih

Shema izkoreninjenja Helicobacter pylori

Ko zdravnik v vsakem posameznem primeru izbere režim izkoreninjenja, je treba upoštevati naslednje dejavnike:

• Režim terapije;
• Predvideno trajanje zdravljenja;
• Klinična slika tega primera heliobakterioze;
• Stroški zdravil, vključenih v režim zdravljenja.

Rusko gastroenterološko združenje in Ruska skupina za preučevanje Helicobacter pylori priporočata, da se za osnovo vzame kombinirani trikomponentni režim zdravljenja, ki ustreza naslednjim načelom:

• Sposobnost izkoreninjenja bakterij v vsaj 80% primerov;
• Odsotnost neželenih učinkov, zaradi katerih mora lečeči zdravnik odpovedati režim zdravljenja ali pa izzove pacienta, da preneha jemati zdravila (dovoljeno je do 5% takih primerov);
• učinkovitost tudi s kratkim tečajem, ki ni daljši od 1-2 tednov.

Metodologija predpisovanja terapije za izkoreninjenje temelji na priporočilih, ki jih je leta 1996 razvila svetovna skupnost gastroenterologov v Maastrichtu in je bila posodobljena leta 2000.

Priporočila drugega maastrichtskega sporazuma za terapijo proti Helicobacter pylori:

• V nezapletenih primerih peptične ulkusne bolezni po tečaju eradikacijske terapije uporaba protitesornih zdravil ni potrebna.
• Indikacije za izkoreninjenje razen peptičnega ulkusa: MALT limfom, atrofični gastritis, tesne družinske vezi z bolnikom z rakom na želodcu, stanje po resekciji zaradi raka želodca, pacientova želja.

• Zdravljenje okužbe s Helicobacter pylori mora vključevati možnost neuspeha prve vrstice eradikacijske terapije in potrebo po uporabi druge linije, če bakterije v telesu ostanejo prisotne. V režim izkoreninjenja prve izbire (trojno zdravljenje) se predlaga vključitev dveh antibiotikov: klaritromicin + amoksicilin (ali metronidazol) in zaviralec protonske črpalke (ali ranitidin). Traja največ 7 dni. V primeru okvare je priporočljivo uporabiti režim druge linije (kvadroterapija), ki vključuje 2 antibiotika: tetraciklin + metronidazol, pripravke bizmuta in zaviralec protonske črpalke. Trajanje uporabe kvadroterapije je 7 dni.
• Trenutno se posebna antibakterijska zdravila, probiotiki in cepiva, usmerjena izključno proti Helicobacter pylori, v praksi ne uporabljajo, še vedno so v razvoju.

Razvijalci maastrichtskih priporočil so iz režima zdravljenja izključili običajno kombinacijo za Rusijo: amoksicilin + metronidazol + zaviralec protonske črpalke zaradi povečane odpornosti Helicobacter pylori na derivate nitroimidazola. Študije ruskih znanstvenikov so potrdile nizko učinkovitost te kombinacije (le 30%). Ruski gastroenterologi pri prvovrstni terapiji za izkoreninjenje pogosto uporabljajo cenovno ugodno in učinkovito trojno terapijo, ki vključuje pripravke bizmut + amoksicilin + furazolidon. Izboljšanje terapije proti Helicobacter pylori se nadaljuje, leta 2005 pa so na Nizozemskem razvili sodobne sheme izkoreninjenja prve, druge in tretje linije.

Prva linija izkoreninjenja Helicobacter pylori

Prvovrstni trikomponentni režim je dobil ime po tem, da je sestavljen iz treh zdravil:

• antibiotik klaritromicin,
• antibiotik Amoksicilin,
• zaviralec protonske črpalke na osnovi omeprazola, ki uravnava delovanje kislega okolja želodčnega soka.

Zaviralci protonske črpalke vam omogočajo, da se znebite številnih negativnih manifestacij razjed in gastritisa, ki jih povzroča povečana kislost želodčnega okolja, pa tudi, da se izognete prestrogim omejitvam prehrane bolnika z peptično ulkusno boleznijo. Kljub temu omejitve še vedno ostajajo, čeprav ne tako stroge.

Amoksicilin je dovoljeno nadomestiti z antibiotikom Nifuratel ali Metronidazol. Glede na indikacije lahko gastroenterolog na shemi 4 predpiše zdravilo na osnovi derivatov bizmuta. Običajno so taka zdravila vključena v drugo shemo izkoreninjenja, vendar njihove lastnosti pozitivno vplivajo na potek procesa zatiranja vnetnega procesa. Na površini želodca se tvori zaščitna obloga, ki lajša simptome vnetja in bolečine.

Lahka shema za starejše bolnike:

• Antibiotik amoksicilin;
• Zaviralec protonske črpalke;
• Priprava bizmuta.

Za povečanje učinkovitosti standardne terapije prve izbire se predlaga, da se obdobje uporabe podvoji z 7 na 14 dni. Pričakovana učinkovitost je do 95%. Če je zdravljenje neučinkovito, zdravnik priporoča prehod na drugo vrsto izkoreninjenja.

Druga linija izkoreninjenja Helicobacter pylori

Štiri komponente sheme izkoreninjenja druge črte so:

• 2 antibiotika: tetraciklin + metronidazol ali amoksicilin + zdravilo iz skupine nitrofurana;
• Zaviralec protonske črpalke;
• Priprava bizmuta.

Pripravki na osnovi bizmuta so izvrstni citoprotektorji, ki obnavljajo strukturo celic sluznice želodca in črevesja ter njihovo odpornost na agresivne učinke kislin in odpadnih snovi Helicobacter pylori. Poleg tega imajo baktericidni učinek in zmanjšajo tveganje za ponovitev heliobakterioze na minimum. Pri načrtovanju režima izkoreninjenja druge vrste ni priporočljivo uporabljati prej uporabljenih antibiotikov. Učinkovita, cenovno ugodna in poceni shema kvadroterapije z bizmutom prav tako ni brez pomanjkljivosti:

• Veliko število vzetih tablet (18 kosov na dan);
• Pogosti neželeni učinki;
• 4-kratni režim odmerjanja.

Da bi povečali učinkovitost zdravljenja z bizmutovimi pripravki, so med zdravljenjem iz prehrane izključeni sadje, sokovi in mleko. Trajanje terapije druge linije je 10-14 dni.

Tretja linija izkoreninjenja Helicobacter pylori

Zelo redko je preiti na tretjo linijo eradikacijske terapije, vendar takšna možnost še vedno obstaja. Pred začetkom izvajanja tretje sheme se bolnik testira na občutljivost seva Helicobacter pylori na antibiotike.

Zdravila vrstice 3:

• Dva antibiotika, ki še nista bila uporabljena in sta pokazala največjo stopnjo učinkovitosti v laboratorijski diagnostiki;
• Bizmutovi pripravki;
• Zaviralci protonske črpalke.

Zdravila na osnovi bizmuta (bizmut-trikalijev dicitrat) imajo kompleksen učinek:

• Lajšanje manifestacij dispepsije (napihnjenost, zgaga, gastralgija); deluje proti Helicobacter pylori kot učinkovitemu baktericidnemu sredstvu;
• Spodbujajo regeneracijo poškodb globljih plasti želodčnih sten.

Tretja terapija v skladu z maastrichtskimi priporočili tretjega sklica vključuje zdravila iz skupine rifamicinov (rifabutin) in kinolonov (levofloksacin). Ta kombinacija je bila učinkovita v 91% primerov. Odpornost Helicobacter pylori na rifabutin je zelo nizka, zato njegova vključitev v protokol zdravljenja skupaj z amoksicilinom in zaviralcem protonske črpalke omogoča povečanje učinkovitosti terapije in celo ignoriranje odpornosti bakterij na metronidazol in klaritromicin.

Izbira zdravil, če je potrebno ponoviti potek eradikacijske terapije

In prva, druga in celo tretja shema zdravljenja s Helicobacter pylori je lahko neučinkovita, če je odstotek izkoreninjenja 80% ali manj primerov ciljnega doseganja cilja zdravljenja. Učinkovitost zdravljenja se zmanjša zaradi odpornosti bakterij na antibiotike, zato raziskovalci težave ne prenehajo iskati najboljših režimov.

Odpornost Helicobacter pylori na amoksicilin (manj kot 1%) in tetraciklin (blizu 0) ne povzroča zaskrbljenosti.

Število odpornih sevov bakterij na druga protibakterijska zdravila:

• Klaritromicin - v Evropi od 9,9 do 18%, v Moskvi - 19,3% pri odraslih, 28,5% - pri otrocih;
• Metronidazolu - v Evropi od 20 do 40%, v Moskvi - 54,8% pri odraslih, 23,8% - pri otrocih

To je posledica pogostega predpisovanja makrolidnih antibiotikov v pediatrični in terapevtski praksi. Zaviralci protonske črpalke, ki ustvarjajo ugodno okolje za uporabo antibiotikov v prebavilih, niso majhnega pomena za uspeh eradikacijske terapije. Z nizko kakovostjo zdravil v tej skupini se zmanjša tudi učinkovitost antibakterijskih zdravil.

V teku so raziskave, da bi standardni terapiji dodali probiotik za zmanjšanje pogostosti blata in napenjanja.

Pojavila se je nova shema za izkoreninjenje bakterij - zaporedna terapija, ki traja 10 dni. Uporablja se, ko shema prve vrstice odpove.

V prvih 5 dneh vzemite:

• Zaviralec protonske črpalke - 2-krat na dan;
• Amoksicilin - 2000 mg / dan.

V naslednjih 5 dneh:

• Zaviralec protonske črpalke - 2-krat na dan;
• Klaritromicin - 1000 mg / dan;
• Tinidazol - 1000 mg / dan.

Glede na študijo se je izkoreninjenje tudi pri bolnikih, okuženih z Helicobacter pylori z visoko odpornostjo na klaritromicin, povečalo z 29% na 89%. Pri ostalih bolnikih z neuspešnim izkoreninjenjem prve vrste se je kazalnik povečal s 78% na 91%.

Protokol zdravljenja helicobacter pylori pri odraslih

Glavni protokoli za izkoreninjenje Helicobacter pylori pri odraslih, ki jih priporoča konsenz Toronta in Maastrichta leta 2016:

Ne	Ime protokola	Komponente protokola	Trajanje	Indikacije
1.	Trojna terapija	PPI - dvojni odmerek 0,04 g 2 r / dan; Klaritromicin - 0,5 g 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan (ali metronidazol 0,5 g)	štirinajst	1 vrstica izkoreninjenja
2.	Standardna bizmutova kvadroterapija	PPI - standardni odmerek 2 r / dan; bizmutov pripravek 0,12 g 4 r / dan; Tetraciklin - 0,5 g 4 r / dan; Metronidazol - 0,5 g 3 r / dan	10-14	2 vrstica izkoreninjenja v regijah z nizko odpornostjo Hp na klaritromicin
3.	Kvadroterapija za optimizacijo bizmuta	PPI v dvojnem odmerku 2 r / dan; priprava bizmuta - 0,12 g 4 r / dan; Tetraciklin - 0,5 g 4 r / dan; Metronidazol - 0,5 g 4 r / dan	štirinajst	Enako
4.	Sočasna kvadroterapija brez bizmuta	PPI - standardni odmerek 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Klaritromicin - 0,5 g 2 r / dan; Metronidazol - 0,5 g 2 r / dan	deset	1 vrstica izkoreninjenja ali 2-3 vrstice, če so prejšnje neučinkovite
pet	Optimizirano sočasno zdravljenje	Esomezaprozol 0,04 g 2 r / dan Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Klaritromicin - 0,5 g 2 r / dan; Metronidazol - 0,5 g 2 r / dan	štirinajst	Enako
6.	Optimizirano zaporedno zdravljenje z levofloksacinom	Faza 1 - 5 dni: Esomeprazol - 0,04 g 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan Faza 2 - 5 dni: Esomeprazol - 0,04 g 2 r / dan; Levofloksacin - 0,5 g 2 r / dan; Tinidazol - 0,5 g 2 r / dan	5 + 5	2 ali 3 izkoreninjenje
7.	Hibridna terapija	Faza 1 - 7 dni: PPI v dvojnem odmerku 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Faza 2 - 7 dni: PPI v dvojnem odmerku - 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Klaritromicin - 0,5 g 2 r / dan; Nitroimidazol - 0,5 g 2 r / dan	7 + 7	2 ali 3 izkoreninjenje
osem	Trojna terapija z levofloksacinom	PPI pri standardnem odmerku 2 r / dan; Levofloksacin - 0,5 g 1-2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan	10-14	2 ali 3 izkoreninjenje
devet	Kvadroterapija z levofloksacinom	Esomeprazol - 0,04 g 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Levofloksacin - 0,5 g enkrat (ali 0,25 g 2 r / dan); Bizmutov subcitrat - 0,24 g 2 r / dan	štirinajst	2-3 izkoreninjenje
deset	Kvadroterapija z bizmutom	PPI pri standardnem odmerku 2 r / dan; priprava bizmuta - 0,24 g 2 r / dan; Amoksicilin - 1 g 2 r / dan; Furazolidon - 0,01 g 3 r / dan	štirinajst	1, 2, 3 izkoreninjenje
enajst	Trojna terapija z ribafutinom	PPI v standardnem ali dvojnem odmerku 1 g 2 r / dan; Ribafutin - 0,03 g enkrat (ali 0,15 g 2 r / dan)	deset	možnost zaključka z neuspešnimi poskusi 1,2, 3 vrstice izkoreninjenja

Za izboljšanje učinkovitosti zdravljenja je priporočljivo uporabiti optimizirane možnosti izkoreninjenja - zaporedno in hibridno zdravljenje. Vključujejo večje odmerke IPČ (zaviralci protonske črpalke), imajo dolgotrajno zdravljenje in imajo močnejši potencial.

Da bi bilo zdravljenje uspešno, je pomembno, da bolnika seznanite s koristmi uporabljenih režimov zdravljenja in možnimi neželenimi učinki.

Avtor članka: Danilova Tatyana Vyacheslavovna | Infekcionist

Izobrazba: leta 2008 je na Ruski raziskovalni medicinski univerzi Pirogov diplomiral iz splošne medicine (splošne medicine). Takoj opravil prakso in prejel diplomo terapevta.